Il progetto riabilitativo va a costituire la cornice di riferimento per l’analisi dei bisogni riabilitativi del Paziente, al cui interno vengono predisposti uno o più programmi riabilitativi tesi a soddisfare le singole carenze riscontrate. Ogni programma sarà elaborato in equipe tra il fisiatra, che rappresenta la figura di coordinatore delle varie attività, e i vari operatori della riabilitazione specialisti nella disciplina interessata. Saranno quindi presenti all’interno del progetto tanti programmi quanto sono le aree di intervento che sarà necessario attivare per un Paziente.
Il programma definisce le aree di intervento specifico durante il periodo di presa in carico del Paziente, gli obiettivi (outcome) a breve termine (goal), da raggiungere nello spazio di pochi giorni, gli obiettivi a medio termine (outcome specifici), da conseguire nell’arco di alcune settimane; gli obiettivi funzionali e globali sono invece di pertinenza del progetto riabilitativo individuale. Sono inoltre stabiliti i tempi prevedibili per l’effettuazione degli interventi, le modalità e tempi di erogazione, gli operatori coinvolti con definizione di ruolo e impegno. Al suo interno vengono infine definite le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l’esito atteso in base a tali misure e i tempi di verifica del raggiungimento di un dato esito.
Il programma riabilitativo individuale viene verificato e aggiornato periodicamente durante tutto il periodo di presa in carico del Paziente.
La riabilitazione neurologica segue un complesso percorso di attività ambulatoriale che prevede la presa in carico globale del Paziente, secondo un processo di programmazione degli interventi che prevede:
Attribuzioni di specifiche e chiare responsabilità e livelli funzionali a chiunque opera all’interno
Elaborazione di procedure amministrative generali (Carta dei Servizi, consenso informato, informativa sulla 196/03, lista di appuntamenti, orario di apertura)
Elaborazione di procedure specifiche, connesse all’attività (progettazione della cartella clinica riabilitativa, di progetti e programmi riabilitativi individuali, con la coordinazione del medico fisiatra)
Sono presenti sia il medico specialista in fisiatria, sia gli operatori della riabilitazione (fisioterapisti, logopedisti), che operano all’interno del Centro secondo il seguente schema:
Assegnazione della responsabilità del progetto al medico fisiatra e individuazione dei componenti del team riabilitativo.
Effettuazione della visita di ingresso, possibilmente con la presenza degli operatori interessati, durante la quale il fisiatra raccoglie elementi anamnestici e clinici necessari alla valutazione del paziente sotto il profilo internistico e sotto quello riabilitativo; il fisiatra imposta, se necessario, i primi interventi di terapia farmacologica e di valutazione strumentale; individua i principali problemi oggetto di valutazione o terapia riabilitativa e formula un primo progetto di intervento.
Dopo la prima visita e gli eventuali accertamenti, si provvede alla redazione di una cartella clinica riabilitativa con al suo interno il Progetto Riabilitativo e uno o più Programmi Riabilitativi, elaborati in equipe fra gli operatori, dove sono indicati l’obiettivo (outcome) globale e funzionale del processo riabilitativo, eventualmente scorporando i necessari interventi e supporti di natura sociale; gli obiettivi specifici e quelli a breve termine, nel rispetto delle regole del recupero biologico dei diversi sistemi e apparati, dei punti di forza del Paziente, delle risorse della struttura; scegliere le modalità di intervento e gli strumenti operativi da utilizzare.
Sono previste visite intermedie di controllo e una visita di dimissione per valutare i risultati ottenuti.
Si realizza così la presa in carico di un Paziente con un piano globale coordinato e individualizzato per ogni persona, ricordando che vengono tenuti in massima considerazione le esigenze e le aspettative del Paziente e dei familiari.
La pianificazione globale degli interventi tiene conto infine delle informazioni e valutazioni ricevute dai servizi invianti.
